1.5.2007
Af Jesper Dahl Kelstrup
Reguleringen af bioteknologien i Danmark er, ifølge lektor i sundhedsret ved det Juridiske Fakultet ved Københavns Universitet, Mette Hartlev, forløbet i flere faser over et forhandlet samspil. Hun beskriver her, hvordan bioteknologien i Danmark, har udviklet sig i spændingsfeltet imellem regulering og offentlighed.
Hvordan har reguleringen af bioteknologi taget form, siden man begyndte at regulere befrugtede æg i midten af 1980erne?
Det er først i forbindelse med fødslen af det første reagensglasbarn i 1978, at offentligheden for alvor får indsigt i de muligheder, der ligger i bioteknologien. Man bliver pludseligt opmærksom på, at man vil kunne hjælpe de barnløse, men også at man vil kunne gøre en masse andet med de befrugtede æg i laboratorierne.
Den nye teknologi giver både anledning til bekymring og vækker opmærksomhed i offentligheden og blandt politikerne. Hvordan skal vi se på mulighederne – er det nu godt eller skidt? Udviklingen giver også anledning til, at man nedsætter nogle udvalg, der skal undersøge de konsekvenser, som bioteknologien fører med sig. I sidste ende får man vedtaget en lov om oprettelsen af et Etisk Råd i 1987.
I den første fase af reguleringen er der tale om etiske bekymringer med hensyn til, om den nye teknologi kan gå ind og manipulere det, som man kalder livets byggesten. Både i forhold til det genetiske niveau, men også i forhold til det befrugtede æg, rejses spørgsmålet om, hvad forskerne nu kan finde på at gøre.
Sideløbende kører der en anden diskurs, som mere bredt handler om biomedicinsk forskning. Biomedicinsk forskning er foregået i mange år, men der har manglet en klar regulering af området. Det har været underlagt lægernes professions-etik og nogle regler, som videnskaben er blevet enige om på internationalt niveau. I løbet af 1980’erne bliver det problematiseret, om disse regler beskytter patienterne nok. Er der nogle patienter, som bliver brugt som forsøgspersoner uden at have fået tilstrækkeligt information og uden først at have givet deres samtykke?
Så der er altså to parallelle diskurser, som på et tidspunkt i løbet af 1980erne smelter sammen. Først får man loven om oprettelsen af det Etiske Råd, som i perioden 1987 til 1992 sætter en stopper for forskning på befrugtede æg. Fra at der overhovedet ikke har været regler for, hvad man måtte og ikke måtte, bliver der nu indført et totalt forbud. Hensigten med forbuddet er, at give det Etiske Råd mulighed for at tænke over tingene uden at være påvirket af hvordan ’virkeligheden’ ”forstår”, at man skal regulere inden for det her felt.
Indtil 1992 var der et fuldstændigt forbud mod at forske på befrugtede æg. Derefter blev forbuddet lempet, så det blev tilladt at forske for at producere nyttig viden i forhold til behandling af kunstig befrugtning. Man kobler altså legitim forskning sammen med det primære formål for det befrugtede æg: nemlig at skulle blive til et barn. Tankegangen er, at et tilbud om behandling ved kunstig befrugtning også forpligter til, at man forskningsmæssigt arbejder for at gøre behandlingen bedre.
Er det her vi ser udviklingen går ind i den anden fase, som du omtaler i dit bidrag til antologien Håbets Teknologi?
Ja. Man kan sige, at det befrugtede æg som en særlig etisk entitet forsvinder ud af reguleringsdebatten. Der kommer nogle andre aktører på banen, som gør, at den etiske konflikt om respekten for ægget bliver nedtonet til fordel for familien.
Det markante er, at man fra politisk side i 1987 giver Etisk Råd til opgave at udarbejde forslag til lovgivning. Det er lovgivningsteknisk ret usædvanligt, at man lægger holdningsarbejdet over til et råd. Normalt vil man bruge kommissioner eller udvalg til at afklare mere tekniske problemer eller til at blotlægge interesserne på et område. Men arbejdet i Etisk Råd går igennem en lang proces fra sin oprettelse og til den første samlede lov om kunstig befrugtning, der træder i kraft i 1997. Indtil da er man i en slags ingenmandsland. I loven om det Etiske Råd har man regler om som regulerer, hvad man kan bruge de befrugtede æg til, og i 1992 får man ”Loven om biomedicinsk forskning” som regulerer forskning på befrugtede æg. Men alt det der handler om, hvem der kan få adgang til behandling, bliver først klarlagt med ”Loven om kunstig befrugtning” fra 1997.
Fravær af politiske standpunkter
Hvad skyldes, efter din vurdering, at der går 10-11 år fra Etisk Råd bliver nedsat i 1986 til reguleringen af kunstig befrugtning er på plads i 1997?
Det skyldes overordnet set, at både Etisk Råd og Folketinget har svært ved at finde en enig position. Man har nok fra politisk side forestillet sig, at Etisk Råd ville komme med en entydig vurdering. Når man læser redegørelserne fra Etisk Råd om kunstig befrugtning eller reguleringerne af adgangen til behandling, er der tydeligt en splittelse. Så i stedet for at give entydig afklaring bliver Etisk Råds funktion i højere grad at skabe en kortlægning af de forskellige argumentationslogikker og dilemmaer på området.
Spørgsmålet volder politikerne alvorlige problemer, fordi mange politiske partier ikke har nogen artikuleret politik på det bioteknologiske område. Holdningen i de fleste partier er, at etiske spørgsmål hører til den personlige snarere end den politiske sfære.
Derfor bliver de fleste medlemmer af Folketinget fritstillet, og det fører store problemer (med at tælle til 90:) altså at konstruere lovforslag, som har realistiske chancer for at blive vedtaget. Når man analyserer debatterne i Folketinget, er det tilmed svært at se nogle konsistente etiske rationaler i de forskellige positioner. Medlemmerne stemmer fx om lesbiskes ret til kunstig befrugtning ud fra vidt forskellige begrundelser. Nogle mener ikke, at det er godt for barnet at vokse op med to mødre. Andre værner så meget om den traditionelle familiestruktur at de, uanset barnets tarv, ikke vil animere til at etablere ’alternative’ familieformer.
Der sker yderligere en ændring af diskussionen om bioteknologisk forskning i det øjeblik, at sygdomsperspektivet kommer ind. Det sker bl.a. på baggrund af en teknologisk udvikling, der i hvert fald potentielt åbner muligheden for, at stamcelleforskning vil kunne bruges til behandling. I 2003 bliver det lovligt at forske på befrugtede æg og embryonale stamceller. Er den retslige udvikling udtryk for, at man har bevæget sig fra en abstrakt etisk debat om æggets status i 1980erne over et mere konkret familiefokus i 1990erne med kunstig befrugtning og så til perspektivet for en behandlingsmæssig anvendelse af stamcelleforskning i det nye årtusinde?
Det, der sker, er nok, at debatten om og perspektiverne for biomedicinsk forskning bliver mere og mere konkrete for politikerne og måske også for den bredere befolkning. Det gør det gradvist nemmere at vurdere, hvad man skal mene om forskningen. Det, der sker i forhold til stamcelleforskningen, er, at teknologien kommer med nogle konkrete perspektiver for at hjælpe mennesker, der har et behov. Der artikuleres et ’begrundet håb’ for at behandling med stamceller faktisk vil kunne lade sig gøre. Derfor ser det etiske dilemma pludseligt anderledes ud for beslutningstagerne: Før drejede debatten sig om det etiske aspekt forbundet med at forske på et befrugtet æg; en forskning der i princippet kunne dreje sig om alting imellem himmel og jord. Derfor blev forskningen også kraftigt reguleret. Det nye er, at forskningen bliver koblet på et rationale om samfundsmæssig nytte. Stamcelleforskningen tegner sig som et nyt perspektiv, der kan opfylde et reelt medicinsk behov for rigtigt mange mennesker.
2003-loven bliver altså en lempelse af loven mht. at tillade forskning på stamceller udfra de perspektiver, der ligger i at bruge dem til behandling.
Minimal tingsliggørelse
Du nævner i dit bidrag til Håbets Teknologi princippet om ’minimal tingsliggørelse’. Hvordan spiller det ind i forhold til den mere pragmatiske regulering af bioteknologien?
Minimal tingsliggørelse er et begreb, som jeg selv har udviklet til at beskrive den lovgivning, der har været omkring forsøg på mennesker. Udgangspunktet er her, at man kun må lave forsøg på mennesker, som selv kan have gavn af det. I forhold til deltagelsen i forsøg ligger der på forhånd en spænding, fordi formålet med et forsøg altid er at skaffe ny viden til en bredere offentlighed og videnskaben – og ikke at helbrede den enkelte patient, der deltager i forsøget. Minimal tingsliggørelse handler så i første omgang om fx at bruge syge personer, der kan have gavn af en behandling, frem for raske. Både syge og raske forsøgspersoner skal give et informeret samtykke til at deltage i forsøgene, hvilket også minimere tingsliggørelsen. Forsøg på børn, som ikke kan give samtykke selv, er altså mere tingsliggørende. Princippet om minimal tingsliggørelse er også tydeligt omkring befrugtede æg: forskningen blev langt mere legitim, hvis den blev anvendt i den kontekst, som ægget var tiltænkt.
Med de nye perspektiver for stamcelleforskning bryder denne logik sammen, fordi man lovgivningsmæssigt i 2003 accepterer, at befrugtede æg – der oprindeligt indgik som led i en fertilitetsbehandling – kan tjene mere generelle formål i forebyggelse og behandling af forskellige sygdomme, der ikke har nogen relation til den oprindelige kontekst. Man holder dog fast i en del af princippet ved at forbyde, at befrugtede æg kan fremstilles udelukkende med henblik på forskning. Man fastholder, at det kun er ’overskydende æg’, der kan anvendes til stamcelleforskning; en definition der i øvrigt er ganske uklar.
Har man på den baggrund, efter din vurdering, bibeholdt respekten for de etiske forbehold og fertilitetsmæssige aspekter af forskningen?
Det har man bl.a. søgt ved at stille krav om ’informeret samtykke’ i forhold til forsøgspersoner på hele feltet, og ved at videnskabsetiske kommitter vurderer de enkelte forskningsprojekter. Derfor eksisterer de etisk funderede principper også fortsat for den embryonale stamcelleforskning. Ændringen består mest i en øget tingsliggørelse, fordi der ikke er nogen direkte sammenhæng mellem skabelsen af embryonet og anvendelsen af det til forskning.
Interaktionen imellem videnskab, offentlighed og politikere
Hvis vi ser på interaktionen i reguleringen, kan man som udenforstående undre sig over, at det fx i perioden 1987-1992 var helt forbudt at forske på befrugtede æg, mens man tidligere fuldt lovligt har kunnet forske på aborterede fostre. Kan du sætte fingeren på nogle af de tendenser, der påvirker den politiske styring af bioteknologi stamcelleforskning?
Her er vi fremme ved noget virkeligt komplekst. Reguleringen foregår i et samspil imellem videnskaben, dens udvikling og dens evne til at styre sig selv på en socialt acceptabel måde. Men reguleringen foregår også i en politisk og en generel offentlighed. Når man ikke tidligere har reguleret anvendelsen af aborterede fostre, skyldes det sikkert både, at der ikke har været udbredt viden om det, og at man ikke har opfattet det som etisk kontroversielt.
Det er de billeder, der opstår i offentligheden fx efter det første reagensglasbarn Louise Brown kommer til verden i 1978, eller billedet af ægget i petriskålen, som skaber et reguleringsbehov, eller i hvert fald vækker en interesse for at gøre et eller andet. Det foregår som en form for etisk vækkelse, hvor man politisk bliver opmærksom på, at der finder en udvikling sted, som man bliver nødt til at holde hånd i hanke med.
Vi har altså en lidt usikker offentlighed, som stimulerer politikerne til at træde i karakter og ’få styr på det’. De har lidt svært ved at finde midlet til at få styr på det, så de opretter Etisk Råd. Det har også den konsekvens, at der opstår store diskussioner om hvem der skal sidde i det, og om hvor stærkt videnskaben skal være repræsenteret. Der foregår altså hele tiden en forhandling om, hvordan dagsordenen for reguleringen af bioteknologi kommer til at se ud.
Men efterfølgende kommer man, ved at anvende den kraftigste reguleringsmekanisme, nemlig lovgivning, også til at legitimere forskningen. Med beslutningen om at lovgive sender man et signal til befolkningen om, at der ikke er grund til bekymring, og at politikerne har styr på tingene. Reglerne signalerer, at man roligt kan give opbakning til bioteknologien.
Den flakkende danske debat
Du har selv siddet i Etisk Råd fra 2000 til 2005. Hvordan er det, set fra et etisk perspektiv, at iagttage bølger i medierne, som fx kunstig befrugtning i 1980erne? Dette ændrer jo hele det grundlag politikerne træffer beslutninger på, og giver ikke indtrykket af at være funderet i nogle overordnede objektive kriterier for, hvordan forskningen skal reguleres?
Det karakteristiske ved den danske debat på området er, at reguleringen hele tiden sættes til genforhandling hver gang der sker noget nyt Vi så det fx med lovændringen for et års tid siden, hvor kunstig befrugtning for lesbiske igen blev et omdiskuteret tema. Det viser nok, at Danmark ikke helt har fundet sine etiske ben. De politiske partier har ikke generelt funderet en koncis etisk stillingtagen til de væsentligste problemer. Det, at dagsordenen bliver mediestyret, medfører, at det er svært at danne sig et samlet etisk overblik over situationen og reguleringen.
På et eller andet tidspunkt kan man måske håbe at der kommer en lidt mere fast holdning til bioetiske spørgsmål, så det bliver lidt nemmere at navigere i debatterne. Dette gælder både i forhold til beslutningstager, men også i forhold til de aktører, som disse beslutninger har betydning for: hvilken regulering kan man fx som repræsentant for videnskaben regne med på dette felt?
I mit bidrag til Håbets Teknologi foretager jeg en sammenligning med England, hvor man ret tidligt efter fødslen af det første reagensglasbarn, og på baggrund af anbefalinger fra en kommission opnår politisk konsensus om, at et embryon ikke har nogen speciel etisk status, hvis det er under 14 dage gammelt. I forhold til den nuværende debat om stamcelleforskningen sætter dette en klarere retning for debatten i England, fordi man tidligere har lagt sig fast på bestemte forståelser. Det er der nogle fordele ved, fordi man ikke som herhjemme hele tiden skal genåbne diskussionen om det befrugtede ægs etiske status.
Har den engelske konsensus også juridiske fordele?
Det har den, fordi lovgivningen bygger på et mere konstant etisk grundlag. Begrundelsen for reglerne gør det nemmere at fortolke dem, fordi rationalerne er konstante. Eksempelvis var der, før reguleringen af stamceller, juridisk uenighed om hvorvidt man måtte importere stamcellelinier fra udlandet, fordi det var uklart, hvilken begrundelse forskningsrestriktionerne var baseret på.
Kvalificeret debatkultur
Illustrerer den danske holdning et dilemma imellem forskningsvirksomheder, der efterspørger mere klarhed og den offentlige debat? Maja Horst er i Håbets Teknologi inde på at det synes at føre til behov for mere offentlig debat hver gang noget bioetisk diskuteres?
Horst har en interessant pointe, fordi man fra politisk side har haft den forestilling, at reguleringen af bioetik kan afklares igennem debat. Det var også en del af baggrunden for oprettelsen Etisk Råd. Erfaringen viser imidlertid, at det er svært at skabe konsistente holdninger på det bioetiske område. Holdningerne bliver meget kontekst-afhængige: hvis forskning på et befrugtet æg kan hjælpe syge mennesker, lyder det for de fleste meget fornuftigt. Hvis man vil bruge samme æg i kosmetisk øjemed, bliver de fleste imidlertid skeptiske selvom det vel, hvis ægget alligevel ikke har nogen etisk status, kan være et fedt. Usikkerheden, og måske også ubekvemheden, omkring æggets status bliver på den måde ved med at give næring til debatten om, hvordan vi dybest set skal forholde os til den bioteknologiske udvikling.
På den anden side sker der, i det omfang den offentlige debat er kvalificeret, en vis afklaring blandt befolkningen. Jeg underviser selv i et fag, der hedder Bioret og Bioetik. De studerende synes her typisk, at selvom området er svært at forholde sig til, får de alligevel en følelse af hvilke positioner, de kan indtage i forhold til diskussionen. Så det kan lade sig gøre gennem diskussion at nå til mere kvalificerede standpunkter.
Siger du dermed, at det danske ideal om en deliberativ afklaring af debatten, på trods af de mange uklarheder, som det har bragt med sig, alligevel har været med til at kvalificere debatten? Måske også mere end det er tilfældet i andre lande?
Eurobarometer undersøgelser af forskellige befolkningers viden om bioteknologi viser i hvert fald, at danskerne er godt med. Vi er til gengæld også dem, der er mest skeptiske. Det kan minde lidt om EU-debatterne, hvor der også er tendens til voksende modstand ved mere debat.
Diskussionerne kommer jo gerne drypvist som ’cases’, hvor vi skal forholde os til kunstig befrugtning, organtransplantation eller stamcelleforskning. Hvis man kan se kompleksiteten i de problemstillinger, bliver det også sværere at gå helhjertet ind for en bestemt position. Men måske skal vi se disse debatter som hjælp til at forene brikkerne i et større puslespil, der bliver mere og mere komplet uden dog nogensinde at blive fuldendt. Det tror jeg, at verden er for kompleks til.
Man kan som iagttager være skeptisk overfor offentlighedens evne til at tackle bioteknologiske problemstillinger. Fx kan man forestille sig, at bioteknologiske virksomheder har økonomiske interesser i at få folk til at tro på behandlingsmetoder? Man kunne også forestille sig, at det skift, der er sket ved at fokusere på forhåbninger til nye behandlingsformer ved stamcelleforskning, ikke er helt tilfældig?
Det er jeg meget enig i. Der er ingen tvivl om, at teknologien og videnskaben har været stærke aktører på den bioteknologiske scene, og at virksomhederne kommer med stor vægt. I forbindelse med stamcellerne er der heller ingen tvivl om, at potentialet for behandling virkeligt er blevet markedsført kraftigt. Faktisk mangler vi jo at se, bare antydningen af at behandling med embryonale stamceller faktisk kan lade sig gøre.
Set i det perspektiv er offentligheden i mange situationer prisgivet. Som udenforstående har man ikke en chance for at vurdere, hvad sandsynligheden for en succesfuld behandling reelt er. Stamcellerområdet er derfor et godt eksempel på, at teknovidenskaben på nogle områder kommer til at sætte dagsordenen.
Men hvis vi nu forestiller os, at det faktisk er rigtigt, at stamceller på et tidspunkt kan anvendes til at behandle syge mennesker; ja så ville folk på nuværende tidspunkt stadigt mene det, som de nu mener. Det, som befolkningen på nuværende tidspunkt har taget stilling til, er dybest set bare, at hensynet til syge mennesker vejer tungere end hensynet til det meget tidligt befrugtede æg. Så givet, at vi ikke ved, hvordan perspektivet er, bør man nok være åben over for mulighederne for grundforskning – selvom risikoen er der for, at det ikke fører til noget. Til gengæld må man også bagefter være parat til at standse op, og revurdere mulighederne for den fremtidige forskning.
Hvordan forholder offentligheden sig til at give stamcelleforskningen spillerum?
Industriens interesse, og en række andre spørgsmål om mulige problemer med den faktiske behandling, er faktisk ikke blevet rejst i særlig grad i forhold til stamcelleforskning. Det står i kontrast til fx GMO-området, hvor mange virkeligt er skeptiske overfor rige virksomheder, der anklages for at kun at ville tjene penge og udsulte de fattige lande.
Det viser nok, at det er svært at vende sig imod en forskning, når man kan se fordele ved den. Dette gælder fx stamcelleforskning, der rummer et perspektiv for at hjælpe nogle rigtigt syge mennesker: Skal jeg være den, der siger at folk, der har sukkersyge eller Alzheimers ikke skal kunne få gavn af denne her behandling?
Det, der står på spil, er, at videnskaben i tilfældet af at stamcelleforskningen viser sig at ende i ingenting, taber legitimitet i befolkningen. Det, at skabe et falsk håb hos så mange syge mennesker, vil i den situation nok blive betragtet som ekstremt uetisk. Så det er der en evt. etisk skepsis vil vise sig.
Har perspektivet for en global bioteknologi, som ikke er bundet af nationale grænser, influeret den danske regulering af stamcelleforskningen?
Det tror jeg bestemt. Det fremgår muligvis ikke eksplicit af folketingsdebatterne, men det er klart, at interessen i at bevare bioteknologisk forskning i Danmark har spillet ind og været med til at gøre, at man ikke vil forholde sig alt for restriktivt til forskningen.
I Tyskland har man af historiske årsager en langt mere restriktiv holdning. Her er tingsliggørelse og forskning i noget der kunne være levende, slet ikke er politisk muligt. Der er ingen tvivl om, at diskurserne på området er kontekstafhængige, og her har det selvfølgeligt spillet ind, at vi i Danmark er stolte af vores bioteknologi. Både industri og patientforeninger har naturligvis været stærkt repræsenteret i høringerne. Det afgørende er, at debatten som helhed bliver ’framet’ ud fra afvejningen af den syge patient over for ægget – og her er en stillingtagen vil jeg mene, ret givet på forhånd.
Man kunne i et bredere perspektiv have accepteret stamcelleforskning, men i stedet sat den i økonomisk forbindelse med andre felter – fx forebyggelse af sukkersyge. Der er altså en bunke af afvejninger, som slet ikke bliver lagt frem til offentlig diskussion. Så i den forstand må man sige, at det er lykkedes industrien og de aktører, der nu har været på banen, at afgrænse stamcelleforskningens problem til et meget enkelt spørgsmål. Det er en positionering, som har styrket stammecelleforskningen som en enestående teknologi, og som et perspektiv, der bliver knyttet til håb for syge mennesker.